醫療險急診理賠將改實支實付  

 【工商時報 記者彭禎伶／台北報導】2013.11.13
　

醫療險的新急診室條款最快明年農曆年後上路。保險局昨（12）日表示，鑑於許多民眾為了日額型醫療險理賠堅持要在急診室待滿時數，造成醫療院所困擾，已由壽險公會提出新版本，未來急診室理賠採「實支實付」，最快明年農曆年後的新保單就會適用。

隨著國人儲存醫療基金的意識高漲，加上近年醫療科技進步，保險業的醫療險保單投保率逐步攀升，每年的理賠金額也隨之成長，去年一年壽險業個人醫療險的理賠金額達738億元，今年前8月已達514億元，全年可能超過去年理賠金額。

但由於醫療險投保率提高，許多民眾至少都有一張醫療險保單，衛福部（前身為衛生署）今年即發函金管會要求注意醫療險理賠造成醫療資源浪費問題，即有業務員會指導保戶，要求醫生開立符合醫療險理賠的診斷證明。

另外一項則是有些日額型醫療險保單明訂，只要在急診室待滿6小時，即有日額一天的保險金，不少民眾即會堅持要在急診室待滿一定的小時數。

保險局主祕施瓊華指出，因為部分醫療險保單將急診室待6∼8小時，視同住院一天，有時醫生已建議離開，但民眾就是堅持要繼續待在急診室裡，造成醫院的困擾，在衛福部反應後，保險局已要求壽險公會修改條款。

施瓊華表示，未來新送審的保單一律將急診室的部分改為實支實付，亦即就算是日額型保單，若保戶到急診室接受治療，保單就憑實際單據及支出的費用，給予理賠，不再採停留時間，給付日額保險金。

由於壽險公會才將最新的醫療險示範條款報交保險局，核定後才會發布，且發布後3個月才生效，因此預估最快明年2月之後，新的日額醫療險保單，其急診室部分將採實支實付方式，舊保單仍維持先前的給付方式。

至於業務員指導開立診斷書的部分，保險局也已要求各壽險公司訂入內部獎懲辦法，若再出現業務人員指導保戶，要求醫生開立不實醫療證明，最重就停止招攬業務一年。

苦撐A保金？ 急診理賠將改「實支實付」

【聯合報╱記者薛翔之／台北報導】2013.11.13 03:22 am

金管會昨天宣布，新版「急診室條款」最快於明（2014）年2月上路，新法實施後，舊保單仍照表操課、不受影響，新保單則改為「實支實付制」，保險公司將以實際醫療花費做為急診室理賠依據，而不是被保險人「在急診室待了幾個小時」，以杜絕「苦撐急診室、A保險金」亂象。保險業者說，市售許多醫療險提供「急診保險金」理賠，並且以被保險人待在急診室的時間，做為理賠依據，早期醫療險規定，保戶必須待滿超過12小時才賠；近期醫療險縮短時數，被保險人只要在急診室待滿6至8小時，就可以理賠。

由於急診室理賠以「時數」為依據，許多保戶為了申請理賠，往往滯留在醫院急診室，直到待滿理賠時數，才辦出院，有人甚至「不是急症也掛急診」，而且苦撐不走，就是為了A保險金。

不過，部分保戶堅持在急診室待滿一定時數才離開，不但導致醫院人滿為患，也造成醫師困擾；今年初衛生福利部發函金管會，希望加強監理醫療險，減少醫療資源浪費，保險局即要求壽險公會修改保單示範條款。

保險局主秘施瓊華表示，新版的「急診室條款」將取消「時數制」，改採「實支實付制」，未來保戶在急診室接受治療，保險公司將依照實際單據與花費理賠，不會根據停留時數，給付保險金。

官員表示，保單示範條款提報保險局後，需經核定後發布，並於發布後3個月生效，照時間推算，新版「急診室條款」最快明年2月上路，之後，新保單採取實支實付制，既有的舊保單不受影響。

【2013/11/12 聯合報】