爭取醫療理賠 三點不漏

【經濟日報 記者陳怡慈／台北報導】2016.06.20


必要性醫療成為醫療險常見的理賠爭議，專家指出，可掌握地點、事件、保單條款等三大原則，以確保申請理賠時的權利。

根據保發中心資料，台灣的投保率已突破234%，平均一人有2.83件健康險保單，然而金融消費評議中心2015年統計數據指出，必要性醫療是最常出現的理賠爭議、占12.52%，顯示民眾醫療險買得多，出現的理賠爭議也比較高。

什麼情況下，醫療險才會理賠？錠嵂保經北二營業處區經理王玲雪指出，醫療險要理賠，必須看地點、看事件、看保單條款，掌握這三大原則，才有機會獲得理賠。

所謂看地點，指得是就診的院所。通常在醫療險的保單條款上，會對醫院設下定義。所謂醫院，意指按照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人的公、私立及醫療法人醫院，當保戶經醫師診斷其疾病或傷害於此醫院住院、治療時，醫療險才會給予理賠。

也就是說，有的醫院即便名氣大、收治人數多，但並不符合醫院資格，實際為診所，其開出的收據，因不符合保單條款規定，保險公司可能會拒賠。

第二個原則，則是看事件。王玲雪表示，通常泛指申請理賠的事件，必須為必要之醫療行為，也就是醫生認為必要下進行的醫療行為，才可申請理賠，有些自願性的行為，則不予理賠。

舉例來說，像是妊娠剖腹，一般若孕婦自願希望剖腹生產，因非醫生囑咐的必要醫療行為，醫療險不予理賠；但若是因產程遲滯、嬰兒臍帶繞頸等因素，經醫生評估需剖腹生產，即符合必要醫療行為的條件，能提出理賠申請。

近年流行醫美風，不論是雷射、微創手術或大型醫美手術，因為是由保戶自願提出進行，而非醫生囑咐之必要醫療行為，所以醫療險也是不予理賠的。

再來，就是看保單條款。近年來隨著醫療技術的進步，很多手術不需住院，只要在門診即可進行，但不是每一種醫療險都會提供門診手術理賠，有的醫療險僅同意理賠住院手術，仍未開放門診手術。