醫療險大變革 實支實付險多保不能多賠

【經濟日報 記者孫中英／台北報導】2018.10.29

金管會擬修法 買多張保單 理賠總額不能超過實際支出

實支實付醫療險可能出現大變革，為貫徹實支實付險「損害填補」原則，金管會擬增訂保險法第38條之1，民眾一次理賠金額「不能超過實際醫療支出」，例如買兩張實支實付險、保額各5萬元，一次醫療費用花5萬元，就賠5萬元，「不能兩家都申請，獲賠10萬元」，不能因多保而有賺頭。

2007年起，台灣開放實支實付險可接受「副本」醫療收據理賠，是所有醫療險「唯一開放」副本理賠險種，再加上低保費、高保障「高CP值」特色，吸引民眾投保，壽險公司的實支實付險占比，已占全數醫療險三分之一強，因開放「副本」理賠，各大壽險公司幾乎都承認，實支實付險理賠損失率正逐年惡化中。

由於醫療費用日益昂貴，保戶會考慮投保「雙實支或三實支」，獲「更多理賠」。金管會保險局在四年前一度想「關上」實支實付險副本理賠大門，因市場反彈太大作罷。

此次金管會修正保險法，採納學者意見，從母法中增訂條文，釐清因接受「副本」理賠，可能衍生侵蝕保險資源現象，8月底保險法修法公聽會後，正由保險局整理修正條文，將再召開一次公聽會後定案。

保險局草擬的修正版本，在保險法第五節複保險中增訂第38條之1，大意是，對同一保險事故，若保戶投保數張健康險與傷害險，申請理賠時，各公司理賠金額「合計」超過保險事故所致費用，可適用第38條「善意複保險」規定，即各公司僅就所保金額負「比例分擔」之責，且賠償總額不得超過「保險標的價值（以實支實付險來看，即不得超過實際醫療支出）」。

修法通過後，若民眾投保多張實支實付險，在醫療行為後，可能得先向一家公司申請全部費用，再由其他投保公司按比率分擔理賠。

壽險業雖贊同金管會修法導正實支實付險，新問題卻出在各公司「如何攤賠」，因為保險法38條主要規範產險理賠，產險商品「一致性高」，實支實付險理賠項目繁雜，各商品設計又不一樣，壽險業攤賠難度極高。若修法通過，須建立機制，由子法或行政命令規範。

副本理賠…把胃口養大了

【經濟日報 記者孫中英／台北報導】2018.10.29

國外保險市場銷售的醫療險，幾乎都只接受民眾就醫後，持醫療收據正本理賠。唯獨台灣在11年前，開放實支實付醫療險，可接受副本理賠；這個潘朵拉的盒子一開，果然一發不可收拾。

實支實付險開放副本理賠原則是，若保戶在投保時告知A公司，已投保B公司的實支實付險，A公司可拒絕承保。倘若A公司同意承保，未來A公司就要接受保戶提出副本單據理賠。

由於醫療費用年年高漲，保戶的確會因為擔心醫療保障不夠，而考慮買一張以上的實支險。但實務上，民眾買的不止是「雙實支、三實支」，壽險公會通報案例上，甚至有買到七張實支險的案例。此時，已經不是保戶對保障額度不足憂慮問題，而是保險公司怎麼可能同意承保。

也就是說，實支實付開放「副本」理賠，始作俑者是保險公司，但市場惡性競爭，才是推波助瀾元凶。

實支實付型醫療險，保障本質為「損害填補」，就是被保險人就醫產生的醫療費用，保險公司在保單額度內「填補」這筆醫療花費。但實務上，實支實付險因為開放接受副本理賠，早已變成「（損害）重複填補」甚至補償完還有賺頭，已違反保險本意。

保戶「胃口」已被養大，損害填補已成「重複填補」；像有保戶因為肺炎住院五天，事後拿著副本收據，向他投保的四家公司申請實支險合計住院20天理賠。

11年來，不管接不接受副本理賠的保險公司，實支實付險理賠損失率都在逐年上升中，有公司實支險每年理賠金額以年增三成的高速成長，實支實付險的「重複理賠」侵蝕到保險資源已是事實。

金管會四年前想關上實支險副本理賠大門，卻鎩羽而歸，此番捲土重來，除讓實支險回歸損害填補保障本意，也有望導正保險業浮濫接受實支險承保亂象。